Уротелиален карцином

Уротелиалният карцином (или УКК) представлява около 90% от всички видове рак на пикочния мехур. Той представлява и 10-15 % от случаите на рак на бъбреците, диагностицирани при възрастни. Той започва в уротелиалните клетки, които покриват пикочните пътища. Уротелиалният карцином се наричаше преходноклетъчен карцином или ТКК.

Плоскоклетъчен карцином

Плоскоклетъчен карцином. Плоскоклетъчните клетки се развиват в лигавицата на пикочния мехур в отговор на дразнене и възпаление. С течение на времето тези клетки могат да станат ракови. Плоскоклетъчният карцином представлява около 4 % от всички случаи на рак на пикочния мехур.

Аденокарцином

Аденокарцином. Този тип представлява около 2 % от всички видове рак на пикочния мехур и се развива от жлезисти клетки.

В допълнение към клетъчния си тип ракът на пикочния мехур може да бъде описан като неинвазивен, немускулно-инвазивен или мускулно-инвазивен.

Неинвазивен

Неинвазивен. Неинвазивният папиларен карцином е образувание, което се открива на малък участък от тъканта, който лесно се отстранява. Това се нарича стадий Та. CIS е карцином, който се открива само върху или близо до повърхността на пикочния мехур, който се нарича стадий Тис. За повече информация вижте Стадии и степени.

Неинвазивен за мускулите

Неинвазивен за мускулите. Немускулно-инвазивният рак на пикочния мехур обикновено е прораснал само в lamina propria, а не в мускулите, нарича се още стадий I. Немускулно-инвазивният рак може да се нарича и повърхностен рак, въпреки че този термин се използва по-рядко, защото може неправилно да внушава, че ракът не е сериозен.

Мускулно-инвазивен

Мускулно-инвазивен. Мускулно-инвазивният рак на пикочния мехур е прораснал в мускулите на стената на пикочния мехур, а понякога и в мастните слоеве или околните тъкани или органи извън пикочния мехур.

Статистика

Статистика. През 2023 г. приблизително 82 290 възрастни (62 420 мъже и 19 870 жени) в Съединените щати ще бъдат диагностицирани с рак на пикочния мехур. Тютюнопушенето е причина за почти 50% от всички тези случаи (вж. Рискови фактори). В световен мащаб през 2020 г. с рак на пикочния мехур са диагностицирани около 573 278 души.

След години на нарастване броят на случаите на рак на пикочния мехур в Съединените щати постоянно намалява с по-малко от 1 % годишно от 2004 до 2015 г. и с приблизително 2 % годишно от 2015 до 2019 г. Сред мъжете ракът на пикочния мехур е четвъртият по честота рак. Вероятността мъжете да бъдат диагностицирани с това заболяване е 4 пъти по-голяма от тази при жените. Освен това процентът на заболеваемост при белите мъже е два пъти по-висок от този при чернокожите, испаноговорящите или мъжете от азиатските/тихоокеанските острови.

Ракът на пикочния мехур засяга предимно по-възрастните хора. Около 90% от хората с рак на пикочния мехур са на възраст над 55 години. Средната възраст, на която хората са диагностицирани с рак на пикочния мехур, е 73 години. Петгодишната относителна преживяемост при хора с рак на пикочния мехур, който не се е разпространил извън вътрешния слой на стената на пикочния мехур, е 96%. Почти половината от хората са диагностицирани в този стадий.

Ако туморът е инвазивен, но все още не се е разпространил извън пикочния мехур, 5-годишната относителна преживяемост е 70%. Около 33% от случаите на рак на пикочния мехур се диагностицират в този стадий. Ако ракът се разпространява през пикочния мехур в околните тъкани или се е разпространил в близките лимфни възли или органи, 5-годишната относителна преживяемост е 39%. Ако ракът се е разпространил в отдалечени части на тялото, 5-годишната относителна преживяемост е 8 %. Около 5% от хората са диагностицирани в този стадий.

Рискови фактори за рак на пикочния мехур

Рисков фактор е всяко нещо, което увеличава вероятността човек да развие рак. Въпреки че рисковите фактори често оказват влияние върху развитието на рака, повечето от тях не го причиняват пряко. Някои хора с няколко рискови фактора никога не развиват рак, докато други, при които няма известни рискови фактори, го развиват.

Следните фактори могат да повишат риска от развитие на рак на пикочния мехур:

Употреба на тютюн

Най-често срещаният рисков фактор за рак на пикочния мехур е пушенето на цигари, въпреки че пушенето на пури и лули също може да повиши риска от развитие на рак на пикочния мехур. Вероятността пушачите да развият рак на пикочния мехур е от 4 до 7 пъти по-голяма от тази на непушачите.

Възраст

Вероятността да бъдете диагностицирани с рак на пикочния мехур се увеличава с възрастта. Повече от 70% от хората с рак на пикочния мехур са на възраст над 65 години.

Пол

Вероятността мъжете да развият рак на пикочния мехур е 4 пъти по-голяма от тази при жените, но вероятността жените да умрат от рак на пикочния мехур е по-голяма от тази при мъжете. Също така при жените може да се наблюдава забавено диагностициране на рака на пикочния мехур.

Раса

Вероятността белите хора да бъдат диагностицирани с рак на пикочния мехур е над два пъти по-голяма от тази на чернокожите, но вероятността чернокожите да умрат от това заболяване е два пъти по-голяма.

Химикали

Химикалите, използвани в текстилната, каучуковата, кожарската, багрилната, бояджийската и печатарската промишленост; някои естествени химикали; химикали, наречени ароматни амини, и други също могат да увеличат риска от рак на пикочния мехур.

Предишна лъчева терапия на таза

Хората, които са били лекувани от рак с лъчева терапия на таза, може да имат повишен риск от бъдещ рак на пикочния мехур.

Хронични проблеми с пикочния мехур

Камъните в пикочния мехур и инфекциите могат да увеличат риска от рак на пикочния мехур.

Употреба на циклофосфамид

Хората, които са били подложени на химиотерапия с циклофосфамид, имат по-висок риск от развитие на рак на пикочния мехур.

Употреба на пиоглитазон (Актос)

През 2011 г. Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) предупреди, че хората, които са приемали лекарството за диабет пиоглитазон повече от 1 година, може да имат по-висок риск от развитие на рак на пикочния мехур. Публикуваните проучвания обаче показват противоречиви резултати.

Шистозомиаза

Хората, които страдат от някои форми на това паразитно заболяване, са по-склонни да развият плоскоклетъчен рак на пикочния мехур. Шистозомиазата се среща в някои части на Африка, Южна Америка, Югоизточна Азия и Близкия изток.

Синдром на Линч и други генетични синдроми

Хората с наследствено заболяване, наречено синдром на Линч, наричано преди това наследствен неполипозен колоректален рак или HNPCC, или друго генетично предразположение може да имат повишен риск от развитие на рак на пикочния мехур (горен и долен тракт).

Симптоми

При хората с рак на пикочния мехур могат да се наблюдават следните симптоми или признаци. Понякога хората с рак на пикочния мехур нямат нито един от симптомите и признаците, описани по-долу. Или пък причината за даден симптом или признак може да е медицинско състояние, което не е рак.

Кръв или кръвни съсиреци в урината

Болка или усещане за парене по време на уриниране

Често уриниране

Усещане за нужда от уриниране многократно през нощта

Усещане за нужда от уриниране, но невъзможност за отделяне на урина

Поставяне на диагноза за рак на пикочния мехур

Следните изследвания могат да се използват за диагностициране и получаване на повече информация за рака на пикочния мехур:

Изследвания на урината за рак на пикочния мехур

Ако Вашият лекар е открил някакво количество кръв в урината, може да бъде назначено цитологично изследване на урината. При цитологията на урината често се използва случайна проба от нормално уриниране, за да се установи дали урината съдържа туморни клетки. Ако пациентът се подлага на цистоскопия (вж. по-долу), може да се извърши допълнителен тест, който включва изплакване на пикочния мехур и събиране на течността през цистоскопа или през друга малка тръбичка, която се вкарва в уретрата.

Цистоскопия

Цистоскопията е основната диагностична процедура при рак на пикочния мехур. Тя позволява на лекаря да види вътрешността на тялото с помощта на тънка, осветена, гъвкава тръба, наречена цистоскоп. Тази кратка процедура може да открие образувания в пикочния мехур и да определи необходимостта от биопсия или операция.

Биопсия/трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур (TURBT)

Ако по време на цистоскопията се открие анормална тъкан, лекарят ще направи биопсия. Биопсията представлява отстраняване на малко количество тъкан за изследване под микроскоп. Тази хирургична процедура се нарича трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур .

По време на процедурата лекарят отстранява тумора и проба от мускула на пикочния мехур в близост до тумора. Въз основа на резултатите от цистоскопията лекарят може да реши да направи допълнителни биопсии от други части на пикочния мехур.

Генетично консултиране

Някои хора могат да имат генетични фактори, които увеличават риска от рак на пикочния мехур, така че разговорът с генетичен консултант и изготвянето на подробна семейна медицинска история могат да помогнат за определяне на потенциалния риск от рак за вас и за хората от вашето семейство.

Изследване на биомаркери на тумора

Вашият лекар може да препоръча провеждането на лабораторни тестове на проба от тумора, за да се идентифицират специфични гени, протеини и други фактори, които са уникални за тумора. Това може да се нарече и молекулярно изследване на тумора. Резултатите от тези тестове могат да ви помогнат да определите възможностите за лечение, особено ако ракът се е разпространил.

Компютърна томография (КТ или КАТ)

Компютърната томография прави снимки на вътрешността на тялото с помощта на рентгенови лъчи, направени под различни ъгли. Компютърът комбинира тези снимки в подробно триизмерно изображение, което показва аномалии или тумори. Компютърната томография може да се използва за измерване на размера на тумора и за установяване на увеличени лимфни възли, което може да означава, че ракът се е разпространил. Понякога преди сканирането се дава специално багрило, наречено контрастно вещество, за да се осигури по-добра детайлност на изображението. Това багрило може да се инжектира във вената на пациента (интравенозно) или да се даде под формата на течност за поглъщане.

Магнитно-резонансна томография (МРТ)

Магнитно-резонансната томография използва магнитни полета, а не рентгенови лъчи, за да създаде подробни изображения на тялото. Магнитно-резонансната томография може да се използва за измерване на размера на тумора и за идентифициране на увеличени лимфни възли, което може да означава, че ракът се е разпространил.

Костната сцинтиграфия

Костната сцинтиграфия е диагностична процедура, която открива болестни промени в костите, като изобразява метаболитната активност на костното вещество. Костната сцинтиграфия Ви е назначена, за да установи болестен процес, ангажиращ костите или ставите.

Позитронно-емисионна томография (PET) или PET-CT сканиране

Обикновено ПЕТ-скенирането се комбинира с компютърна томография (вж. по-горе) и се нарича ПЕТ-КТ-скениране. ПЕТ-скенирането е начин за създаване на снимки на органите и тъканите в тялото. В тялото на пациента се инжектира малко количество радиоактивно вещество. Това вещество се поема от клетките, които използват най-много енергия. Тъй като ракът е склонен да използва активно енергия, той поглъща повече от радиоактивното вещество.

Ултразвук

Ултразвукът използва звукови вълни, за да създаде картина на вътрешните органи. Той може да помогне да се установи дали бъбреците или уретерите са блокирани. Това изследване не изисква никакъв вид контрастно вещество.

Стадиране

Един от инструментите, които лекарите използват за описание на стадия, е системата TNM. За да отговорят на тези въпроси, лекарите използват резултатите от диагностични тестове и сканирания:

Тумор (Т): Колко голям е първичният тумор? Къде е разположен?

Възел (N): Разпространил ли се е туморът в лимфните възли? Ако да, къде и колко?

Метастази (М): Разпространил ли се е ракът в други части на тялото? Ако да, къде и колко?

Резултатите се комбинират, за да се определи стадия на рака за всеки човек. Съществуват 5 стадия: стадий 0 (нула) и стадии от I до IV (от 1 до 4).

Лечение. Хирургия

Хирургията представлява отстраняване на тумора и част от заобикалящата го здрава тъкан по време на операция. Съществуват различни видове операции при рак на пикочния мехур.

Трансуретрална резекция на тумора на пикочния мехур (ТУРБТ)

Тази процедура се използва за диагностициране и определяне на стадия, както и за лечение. По време на ТУРБТ хирургът вкарва цистоскоп през уретрата в пикочния мехур. След това хирургът отстранява тумора с помощта на инструмент с малка телена примка, лазер или високоенергийно електричество, което се нарича фулгурация. Преди началото на процедурата на пациента се дава анестетик – лекарство, което блокира усещането за болка.

Радикална цистектомия и дисекция на лимфен възел

Радикалната цистектомия представлява отстраняване на целия пикочен мехур и евентуално на близките тъкани и органи. Тези органи могат да включват простатата и част от уретрата или матката, фалопиевите тръби, яйчниците и част от вагината.

При всички пациенти се отстраняват лимфните възли в таза

Това се нарича дисекция на тазовите лимфни възли. Разширената дисекция на тазовите лимфни възли е най-точният начин да се открие рак, който се е разпространил в лимфните възли.

В редки, много специфични ситуации може да е подходящо да се отстрани само част от пикочния мехур, което се нарича частична цистектомия. Тази операция обаче не е стандарт за лечение на хора с мускулно-инвазивно заболяване.

Деривация на урината

Ако целият пикочен мехур бъде отстранен, лекарят ще създаде нов начин за извеждане на урината от тялото. Един от начините за това е да се използва част от тънките черва или дебелото черво, за да се насочи урината към стома или остомия (отвор) от външната страна на тялото. След това пациентът трябва да носи торбичка, прикрепена към стомата, за да събира и изпуска урината.

Понякога хирурзите могат да използват част от тънкото или дебелото черво, за да направят уринарен резервоар, който представлява торбичка за съхранение, разположена вътре в тялото. При тези процедури пациентът не се нуждае от торбичка за урина. При някои пациенти хирургът може да свърже торбичката с уретрата, създавайки т.нар. ортотопичен мехур, така че пациентът да може да изхвърля урината от тялото.

Химеотерапия за лечението на рак на пикочния мехур

Химиотерапията представлява използване на лекарства за унищожаване на раковите клетки, обикновено като се пречи на раковите клетки да растат, да се делят и да произвеждат повече клетки.

За лечението на рак на пикочния мехур могат да се използват 2 вида химиотерапия. Видът, който лекарят препоръчва, и времето, когато се прилага, зависят от стадия на рака. Говорете с Вашия лекар за химиотерапия преди или след операцията.

Интравезикална химиотерапия

Интравезикалната, или локална, химиотерапия обикновено се прилага от уролог. По време на този вид терапия лекарствата се доставят в пикочния мехур чрез катетър, който е въведен през уретрата. Локалното лечение унищожава само повърхностните туморни клетки, които влизат в контакт с химиотерапевтичния разтвор. То не може да достигне до туморни клетки в стената на пикочния мехур или до туморни клетки, които са се разпространили в други органи. Най-често използваните лекарства за интравезикална химиотерапия са митомицин-С (наличен като генерично лекарство), гемцитабин (Gemzar), доцетаксел (Taxotere) и валрубицин (Valstar). Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) е одобрила и митомицин (Jelmyto) за лечение на нискостепенния рак на горните пикочни пътища.

Системна химиотерапия

Най-често срещаните схеми за системна или целотелесна химиотерапия за лечение на рак на пикочния мехур включват:

цисплатин и гемцитабин

Карбоплатин (наличен като генерично лекарство) и гемцитабин

MVAC, който комбинира 4 лекарства: метотрексат (Rheumatrex, Trexall), винбластин (Velban), доксорубицин и цисплатина.

Имунотерапия

Имунотерапията използва естествените защитни сили на организма за борба с рака, като подобрява способността на имунната ви система да атакува раковите клетки. Тя може да се прилага локално или по цялото тяло.

Местна имунотерапия

Bacillus Calmette-Guerin (BCG). Стандартното лекарство за имунотерапия при рак на пикочния мехур е отслабена микобактерия, наречена BCG, която е подобна на бактерията, причиняваща туберкулоза. BCG се поставя директно в пикочния мехур чрез катетър. Това се нарича интравезикална терапия. BCG се прикрепя към вътрешната обвивка на пикочния мехур и стимулира имунната система да унищожи туморните клетки. БЦЖ може да причини грипоподобни симптоми, треска, втрисане, умора, усещане за парене в пикочния мехур и кървене от пикочния мехур и др.

Интерферон (Roferon-A, Intron A, Alferon). Интерферонът е друг вид имунотерапия, която рядко може да се прилага като интравезикална терапия. Понякога той се комбинира с BCG, ако използването само на BCG не помага за лечението на рака. В днешно време лечението с интерферон е изключително рядко срещано.

Системна имунотерапия

Инхибитори на имунната контролна точка (актуализирано 04/2023). Активна област от изследванията в областта на имунотерапията е разглеждането на лекарства, които блокират PD-1 и PD-L1. PD-1 се намира на повърхността на Т-клетките, които са вид бели кръвни клетки, които пряко помагат на имунната система на организма да се бори с болестите. Тъй като PD-1 пречи на имунната система да унищожава раковите клетки, спирането на действието на PD-1 позволява на имунната система да елиминира по-добре рака.

Авелумаб (Bavencio). Ако химиотерапията е забавила или свила напредналия рак на пикочния мехур, инхибиторът PD-L1 авелумаб може да се прилага след химиотерапията, независимо дали туморът експресира PD-L1, тъй като е доказано, че удължава живота и намалява риска от влошаване на рака. Този вид лечение се нарича поддържаща терапия с превключване. Авелумаб може да се използва и за лечение на напреднал или метастатичен уротелиален карцином, който не е бил спрян от химиотерапия с платина.

Ниволумаб (Opdivo). Ниволумаб е PD-1 инхибитор, който може да се използва за лечение на напреднал или метастатичен уротелиален карцином, който не е спрян от химиотерапия с платина. Той може да се прилага и след пълното хирургично отстраняване на рака, т.нар. адювантна терапия, за да се намали вероятността той да се върне при хора, които са с висок риск от рецидив в зависимост от стадия на рака.

Пембролизумаб (Keytruda). Пембролизумаб е PD-1 инхибитор, който може да се използва за лечение на рак на пикочния мехур .

Таргетна терапия

Таргетната терапия е лечение, което е насочено към специфични гени, протеини или тъканна среда, които допринасят за растежа и оцеляването на рака. Този вид лечение блокира растежа и разпространението на раковите клетки и се опитва да ограничи увреждането на здравите клетки. Ердафитиниб (Balversa). Ердафитиниб е лекарство, което се приема през устата (перорално) и е одобрено за лечение на хора с локално напреднал или метастатичен уротелиален карцином с определени генетични промени в FGFR3 или FGFR2, който е продължил да расте или да се разпространява по време на или след химиотерапия с платина. Сацитузумаб говитекан (Trodelvy). Сацитузумаб е одобрен за лечение на локално напреднал или метастатичен уротелиален карцином, който преди това е бил лекуван с химиотерапия на базата на платина и инхибитор на имунната контролна точка PD-1 или PD-L1, което се отнася за много хора с уротелиален карцином

Терапия с адитация

Лъчетерапията представлява използване на високоенергийни рентгенови лъчи или други частици за унищожаване на раковите клетки. Най-разпространеният вид лъчелечение се нарича външна лъчева терапия, която представлява лъчева терапия, прилагана от машина извън тялото.

Лъчетерапията обикновено не се използва самостоятелно като основно лечение на рак на пикочния мехур, а обикновено се прилага в комбинация със системна химиотерапия. Някои хора, които не могат да получат химиотерапия, могат да получат само лъчетерапия. Комбинирана лъчетерапия и химиотерапия може да се използва за лечение на рак, който се намира само в пикочния мехур:

За да се унищожат всички ракови клетки, които могат да останат след ТУР, така че да не се налага отстраняване на целия пикочен мехур или на част от него, когато това е необходимо

За облекчаване на симптомите, причинени от тумора, като болка, кървене или запушване (нарича се „палиативно лечение)

Клинични проучвания за рак на пикочния мехур

Лекарите се стремят да научат повече за рака на пикочния мехур, за начините за предотвратяването му, за най-доброто му лечение и за осигуряване на най-добрите грижи за хората, диагностицирани с това заболяване. Следните области на изследване могат да включват нови възможности за пациентите чрез клинични изпитвания.

Минимално инвазивна цистектомия

Няколко проучвания изследват дали лапароскопското или роботизираното отстраняване на пикочния мехур е толкова безопасно и ефективно, колкото стандартната операция.

Дисекция на лимфни възли

Проучване, спонсорирано от Югозападната онкологична група (Southwest Oncology Group – SWOG), разглежда въпроса дали отстраняването на повече лимфни възли, отколкото е стандартната практика, наречено разширена дисекция на лимфни възли, може да подобри прогнозата и резултатите на пациента.

Молекулярно изследване на тумора

Тестовете за идентифициране на промени в гени или протеини, които могат да бъдат признак за рак на пикочния мехур, могат да помогнат за прогнозиране на рецидив на рака на пикочния мехур или да предскажат кои пациенти може да се нуждаят от по-интензивно лечение. Генетиката на тумора става все по-важна за лечението на хора с рак на пикочния мехур, тъй като резултатите от тестовете могат да помогнат на лекарите да изберат най-добрите възможности за лечение.

Таргетна терапия

Целенасочената терапия е лечение, насочено към специфични гени, протеини или тъканна среда, които допринасят за растежа и оцеляването на рака. Този вид лечение блокира растежа и разпространението на раковите клетки, като същевременно ограничава увреждането на здравите клетки. Провеждат се изследвания, за да се установи как таргетната терапия може да се използва за лечение на този рак, и понастоящем 3 лекарства от този тип са одобрени за лечение на метастатичен рак на пикочния мехур, както е описано в раздел Видове лечение. Освен това в клиничните проучвания се разглежда комбинирането на таргетната терапия с други лечения. Научете повече за основите на таргетната терапия.

Имунотерапия

Имунотерапията, наричана още биологична терапия, има за цел да подсили естествените защитни сили на организма в борбата с рака.. Активна област на изследванията в областта на имунотерапията е разглеждането на лекарства, наречени инхибитори на имунната контролна точка, за лечение на напреднал рак. Тези лекарства блокират протеини, наречени PD-1, PD-L1 и CTLA-4. Тези белтъци се намират на повърхността на Т-клетките, които са вид бели кръвни клетки, които пряко подпомагат имунната система на организма в борбата с болестите. Тъй като PD-1, PD-L1 и CTLA-4 пречат на имунната система да унищожава раковите клетки, спирането на тяхното действие позволява на имунната система да елиминира по-добре болестта. Няколко лекарства, които блокират пътя PD-1/PD-L1, са получили разрешение в САЩ.